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景東縣城鎮基本醫療保險政策宣傳解答

發布時間:2016-04-15 15:42:28 來源:未知 點擊: 收藏
第二部分 城鎮居民基本醫療保險一、建立城鎮居民基本醫療保險制度的目的是什么?遵循哪些原則?城鎮居民醫療保險是國家為保障居民在疾病等
第二部分 城鎮居民基本醫療保險

 
一、建立城鎮居民基本醫療保險制度的目的是什么?遵循哪些原則?


城鎮居民醫療保險是國家為保障居民在疾病等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助而建立的醫療保險制度。目的在保障公民的基本醫療需求,解決好看病貴看病難問題,讓人民群眾共享社會發展成果,促進社會和諧穩定。居民醫療保險遵循“低標準、廣覆蓋、保大病、逐步提高保障水平”的原則。實行家庭繳費、政府補助、建立統籌基金、不設個人帳戶的保障制度。實行屬地管理、市級統籌。


二、哪些人可以參加城鎮居民醫療保險?


城鎮居民醫保參保人群為:未參加職工醫保和新農合的城鎮居民均可按戶籍地(含暫住戶)參加居民醫療保險。


三、城鎮居民醫療保險怎樣辦理參保繳費手續?


按規定,城鎮居民參加基本醫療保險的同時,必須參加大病補充醫療保險。參保人實行一年一次性繳費。


1.中小學校、幼兒園學生及在冊兒童,由其父母或法定監護人持戶口簿(新保人員)、社會保障卡(IC)、銀行卡到所在鄉(鎮)勞動保障服務中心、社區辦理參保繳費手續。


2.不在校、未入園的少年兒童及已落戶的新生兒,由其父母或法定監護人持戶口簿(新保人員)、社會保障卡(IC)、銀行卡到所在鄉(鎮)勞動保障服務中心、社區辦理參保繳費手續。


3.其他城鎮非從業人員可持戶口簿(新保人員)、社會保障卡(IC)、銀行卡到所在鄉(鎮)勞動保障服務中心、社區辦理參保繳費手續。


4.外來務工人員及家屬可持暫住證和身份證(新保人員)、社會保障卡(IC)、銀行卡到所在鄉(鎮)勞動保障服務中心、社區辦理參保繳費手續。


四、城鎮居民醫療保險何時繳費?繳費待遇如何享受?


城鎮居民基本醫療保險實行一年度一次性繳費,每年的9月1日至12月31日為下年度集中繳費期,次年1月1日起享受待遇。如果錯過了集中繳費期的可以在當年1月1日至6月30日期間可進行補繳,補繳為全年一次性應繳費,補繳次月享受待遇。參保人自繳費次月1日起,所發生的符合《云南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及普洱市城鎮居民醫療保險政策規定范圍內的住院醫療費用、門診醫療費用、特殊病門診補助等,按規定、按比例從城鎮居民醫療保險統籌基金中支付。城鎮居民每月1日至25日為繳費時間,26日至月末為對賬時間。


五、城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準是多少?


統籌基金起付標準:一級醫院(鄉鎮衛生院)100元,二級醫院(縣級醫院)300元,三級醫院(地市級醫院)600元,統籌區外定點醫療機構住院600元。  


六、城鎮居民醫療保險參保人在定點醫療機構就醫政策范圍內醫療費報銷比例是多少?


參保居民在一個自然年度內,由城鎮居民基本醫療保險基金支付醫療費用的比例為:一級醫院(鄉鎮衛生院)、二級醫院(區縣級醫院)、三級醫院(地市級醫院)住院費用報銷比例分別為90%、80%、65%(含轉往外地定點醫療機構住院)。


七、城鎮居民醫療保險參保人如何享受普通門診就醫待遇?


參保人員在普洱市內一級醫院(鄉鎮衛生院)、二級醫院以上(區縣級醫院)門診就醫時,發生的門診醫療費用分別按50%、25%的補助比例進行現場讀卡報銷,每人每年門診醫療費用最高報銷限額為400元,報銷不足400元的次年不做累計。


八、城鎮居民醫療保險參保人住院治療的相關規定是什么?


城鎮居民基本醫療保險實行首診制和雙向轉診制度,實施“小病在社區、大病進醫院、康復在社區”的醫療服務政策。參保人需住院治療的,所在社區定點醫院為首診定點醫療機構。需轉往外地定點醫療機構就醫的應填寫轉診轉院申請表,由主治醫生提出申請,醫院醫保辦公室審核,醫保中心核準后方可轉診轉院。未經批準私自轉診轉院的,其醫療費用由參保人自行負擔。


九、城鎮居民基本醫療保險參保人到醫院如何就醫、結算?


1.參保人持卡在省內定點醫療機構住院的實行讀卡據實結算。按規定個人自付的部分由參保人以現金方式支付;統籌基金支付的部分,由醫保中心與定點醫療機構結算。


2.參保人經審批同意轉診轉院或異地住院及其他住院和轉診轉院的,如不能持卡住院,由參保人先墊付醫療費用,出院后帶有效材料到醫保中心按規定進行零星報銷。報銷時需提供以下材料:轉診轉院申請表、就醫證、出院證、住院發票、詳細醫療費用清單、社會保障卡、身份證復印件等。


未開通大病省內異地就醫結算之前,進入大病補充醫療保險范圍的醫療費用,由參保人先行墊付,打印出醫療費用單據等資料,提供身份證復印件等資料交醫保中心轉大病保險公司審核報銷。


十、城鎮居民基本醫療保險人員如何享受特殊病、慢性病門診醫療待遇?


1.特殊病病種:惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神病、癲癇、血友病;


2.慢性病病種:兒童原發性生長激素缺乏癥、兒童支氣管哮喘、兒童注意力綜合缺陷癥、冠心病心肌梗塞型、糖尿病、高血壓病及高危組以上、甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退、原發性青光眼。


3.參保居民連續繳費滿3年以上,可以向參保地醫保中心申請特殊病、慢性病門診補助。患慢性病的經二級以上醫療機構診斷、并附相應病情資料,患特殊病的經三級以上定點醫療機構診斷并附相應病情資料,患慢性病的參保人可在工作日內到縣醫保中心領取慢性病申報相關資料,于每年10月8日至11月20日向縣醫保中心遞交申報資料,每年12月由縣醫保中心報市醫保中心組織專家組審批,審批通過患者由縣醫保中心系統認定及發證;患特殊病的參保人可在工作日內到縣醫保中心領取并遞交特殊性病申報相關資料,由縣醫保中心初審,報縣特殊病審核認定專家組審批認定。取得特、慢性病就醫證的參保人于每年12月1日至12月31日向縣醫保中心認定方可享受待遇。


4.慢性病門診補助:參保人在二級以上定點醫院(含二級)門診發生的符合政策規定范圍醫療費用,按50%比例報銷,每年報銷限額1000元。


特殊病門診補助:在一個自然年度內,特殊病門診醫療費與住院醫療費合并計算,參保人在二級以上定點醫院(含二級)門診發生的門診費用,(二級醫院起付標準為300元;三級醫院起付標準為600元)基本險部分政策范圍內按70%報銷,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的門診醫療費,由大病補充醫療保險報銷80%,大病補充醫療保險年報銷限額為6萬元。


5.享受特殊病慢性病門診補助的參保人,在規定定點醫療機構門診就醫的,普洱統籌區內可持卡即時減免。跨統籌區外的,在異地刷卡結算系統未開通前,由參保人墊付門診醫療費用,提供雙處方、明細醫療費用清單等資料,送參保地醫保中心審核報銷。


十一、如何享受城鎮居民生育保險待遇?
按規定,參加城鎮居民醫療保險符合計劃生育政策的育齡婦女住院分娩醫療費用和產前檢查費納入城鎮居民醫療保險支付范圍。補貼標準為:順產600元,難產1000元,剖宮產1500元;多胎生育的在以上基礎上增加500元。費用支付不設起付線,超過補助標準的部分由參保人個人承擔。產前檢查費用按門診統籌報銷的有關規定執行。


十二、城鎮居民醫療保險與城鎮職工醫療保險之間如何轉移接續?


1.參加城鎮居民醫療保險的參保人,如需轉為參加城鎮職工醫療保險,須到醫保中心開具城鎮居民醫療保險參保證明,才可轉為城鎮職工基本醫療保險參保。


2.參加過城鎮居民基本醫療保險的參保人,其每三年城鎮居民基本醫療保險繳費年限,折算為一年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。


十三、哪些醫療費用統籌基金不予支付?


1.基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準以外的費用;


2.健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用;


3.未辦理轉診轉院手續自行外出就醫或在非定點醫療機構診治的醫療費用;


4.意外傷害(交通事故中)獲得第三者責任賠償的;


5.酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘(患精神病者除外)、違法犯罪行為所致的醫療費用,以及因醫療事故所增加的醫療費用;


6.參保人在境外(含港澳臺地區)發生的醫療費用;     


7.政策規定不予支付的其他醫療費用。

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